Eメールによるご注文

■区切り線以下の項目を記入し、コピーしてメールの文面に貼り付けてください。青色の字は読んだら消してください。
■送付先のメールアドレスは
ws3@mdkinc.co.jpです。
■メールの「件名欄」には、「注文書」とご記入ください



氏名(ふりがな): 代金お支払い(銀行振込)時に使用されるお名前をお書きください。

住所: 郵便番号もお書きください。

電話番号:

Eメールアドレス: ご注文請書やお支払方法等をメールでご案内いたしますので、必ずご記入ください。
             携帯電話のメールはご使用いただけません。

商品名: ウェットストップ3およびウォブルの場合は、ご希望の色もお書きください。

数量:      個

金額:     円(税込み)

ご希望のお支払い方法: 「銀行振り込み(前払い)」 あるいは 「代引き」

ご希望のお届け時間帯: 午前中、 12時〜14時、 14時〜16時、 16時〜18時、 18時〜20時、20〜21時
                  一つをお選びください。特に希望がない場合は、午前中着といたします。

ご購入理由:以下の中から選び、その番号をお書きください。
    @医師より紹介された。 番号のあとに、医療機関名及び医師名を必ずお書きください。
    Aインターネットで見た。
    B友人或いは知人より紹介された
    Cその他

ご希望事項: もしご希望事項等ございましたらお書きください。